１．担当医師
| 講 師 | 小川 真 | 日本耳鼻咽喉科学会認定専門医 気管食道科学会認定専門医 |
| 医 員 | 細川 清人 | 日本耳鼻咽喉科学会認定専門医 頭頸部がん専門医 |
２．診療について
当外来では、咽喉頭の機能、すなわち、発声、摂食嚥下、気道の機能に障害がある方を対象にしています。以下に、①音声障害、②嚥下障害、③気道の障害の３つの項目別に、それぞれの施行可能な検査および治療法について説明いたします。
音声障害
１）音声障害の分類
音声の本質は規則正しい空気の密度変化（縦波）であり、これは声帯が規則正しく振動することによって生まれます。従って、何らかの原因によって声帯の規則正しい振動が妨げられると音声が乱れ、声嗄れが生じます。声帯の規則正しい振動を邪魔する原因によって、音声障害は、１）器質性音声障害、２）機能性音声障害、３）神経学的音声障害の三種類に分けられます。
様々な音声障害疾患
２）音声障害の検査
音声障害の原因を見つけるためには、喉頭のスコープを用いて発声時の喉頭を観察することが必要となります。
声帯の微細な病変は通常の検査では見逃しやすいため、当科ではストロボスコープを使用しております。ストロボスコープを用いると声帯の振動のスローモーションで観察することが可能になります。
３）音声障害の治療
１）薬物療法、２）音声治療、３）手術療法の３種類があります。当科では全ての治療を取り扱っております。
音声障害の薬物療法においてよく使用される薬剤として、副腎皮質ステロイド剤、胃酸分泌抑制剤、抗生剤、抗アレルギー剤、鎮咳剤などがあります。正しい診断を行った後に病態に適した薬剤を処方いたします。
４）音声治療
音声の使用に関するアドバイスに加えて、音声訓練（vocal training）を行います。音声治療は全ての音声障害疾患に対して有効であるわけではなく、音声の酷使が原因で生じる器質的疾患で保存的治療により治癒が期待できるもの（声帯結節、喉頭肉芽腫など）、発声時の声帯間にわずかな隙間が生じるもの（軽度の声帯萎縮、声帯固定、音声衰弱症など）、発声方法に問題があるもの（喉詰め発声など）、ストレスが原因で生じるもの（心因性失声症など）が適応となります。
音声訓練における喉頭調節の研究について
原因の浮腫、血漿タンパク質の漏出
５）音声障害に対する手術療法１：喉頭微細手術
喉頭微細手術においては長さ２０ｃｍ程度の管を口から挿入し、その管を通して顕微鏡下に声帯を観察しながら、声帯の操作（病変切除、組織移植、縫合など）を行います。声帯ポリープ、声帯嚢胞、ポリープ様声帯、声帯良性腫瘍、初期声門癌には最適の治療法です。また当科では、ＫＴＰレーザー、ＣＯ２レーザー、ジェットベンチレーションなどの支援機器も完備しております。
６）音声障害に対する手術療法２：喉頭形成手術
主に片側声帯固定において生じた声門の隙間を縮小させる目的で行う手術です。喉頭微細手術と異なり、頸部の皮膚切開を必要とします。甲状軟骨を開窓し、内部に詰め物をすることによって声帯を内方移動および増大させる甲状軟骨形成手術Ⅰ型と、声帯の後方の披裂軟骨を糸で牽引することにより声帯を内転させる披裂軟骨内転術があります。
嚥下障害
１）嚥下障害の原因
発声は声帯部の閉鎖と呼気によって生じますので、音声障害に対しては声帯部の閉鎖および声帯の振動の様子のみに着目すれば診断がほぼ可能です。一方、嚥下は多くの部位の運動の組み合わせによって生じます。列挙すると、口唇閉鎖、顎運動による咀嚼、口蓋−舌間の接触による食塊の送り込み（以上は本人の意思による運動）、鼻咽腔閉鎖、喉頭閉鎖（声帯部の閉鎖、披裂喉頭蓋括約部閉鎖、喉頭蓋後傾を含む）、喉頭挙上、咽頭収縮による食塊の送り込み、食道入口部の開口（以上は反射による運動）となり、これらの１つでも障害されると嚥下障害が生じます。従って、嚥下障害の診断においては、口腔、咽頭、喉頭の広い範囲にわたる多くの部位の運動に注目する必要があります。
２）嚥下障害の検査
嚥下障害の検査には、音声障害の検査に用いる喉頭内視鏡による嚥下内視鏡検査とＸ線透視装置を用いた嚥下造影検査があります。前者においては内視鏡検査中に着色した水や食物などを嚥下していただき、その時の咽喉頭を観察します。一方後者においては、造影剤であるバリウムを加えた水や食物を嚥下していただき、口腔、咽頭、食道、喉頭、気管を観察します。前者は当科外来診察時に行いますが、後者は診察時に予約し、別の日に施行いたします。
無料の短期記憶喪失
３）嚥下障害の治療
嚥下障害の治療には、嚥下訓練と嚥下改善手術があります。嚥下訓練には、１）口唇・舌・顎運動、鼻咽腔閉鎖、喉頭閉鎖、喉頭挙上に関連する筋力を増強するためのもの、２）姿勢の調整、頸部回旋、顎引き、嚥下反復など機能障害を代償するもの、３）咽頭感覚を改善するもの、４）状態に適した食形態の調整、５）喀出訓練による誤嚥への対策、など様々なものがあります。これらの訓練は一般に言語聴覚士の業務となっていますが、当院は急性期病院であるため、訓練のみを目的とする入院治療を行うことは困難ですので、保険上の適応がある患者さんには適宜療養型病院への紹介を行っております。一方、数多い嚥下障害の原因の中で、喉頭閉鎖の障害および食道入口部の開大の障害は手術によって改善する見込みがあります� ��それぞれ、喉頭挙上術、輪状咽頭筋切断術が有効です。
気道の障害
１）気道の障害の原因
呼吸時の空気の通路は、鼻腔、上咽頭、中咽頭、下咽頭、喉頭、気管となっております。これらの中のいずれかにおいて問題が生じると空気の通過、特に吸気が妨げられます。重症の場合には呼吸ができなくなって生命に危険が及ぶこともあります。鼻腔あるいは上咽頭に問題が生じた場合には口腔が気道となります。口腔および中咽頭は本来の気道ではないので、睡眠時には筋肉の緊張が弱くなって舌や咽頭周囲の筋肉が弛緩してしまい、空気の通過のための空間がなくなってしまいます。これにより、覚醒時には問題がなくても睡眠時にいびきや無呼吸が生じます。
２）気道の障害の検査
喉頭内視鏡により鼻腔、上咽頭、中咽頭、下咽頭、喉頭、気管を観察することが可能です。小児患者さんで内視鏡が苦痛の場合にはレントゲン検査を行います。また気管の観察が困難である場合にはＣＴ検査を行うことがあります。また睡眠時無呼吸に対しては、脳波・眼球運動・筋電図・呼吸流量、いびき音・胸郭腹部運動・血中酸素飽和度を一晩中記録するＰＳＧ検査を成人患者さんのみを対象に入院下で行っております。小児患者さんのＰＳＧ検査は、当院では小児科睡眠外来と連携して小児科にて行っております。
３）小児における睡眠時無呼吸症候群
小児における睡眠時無呼吸症候群の原因のほとんどがアデノイド増殖症と口蓋扁桃肥大によるものです。小児における睡眠時無呼吸症候群は単にいびきおよび無呼吸の症状を生じるのみでなく、心身の成長に大きな影響を及ぼすことがわかっています。
肥満の芸術
４）アデノイド切除術および口蓋扁桃摘出術
通常３−４歳までは気道手術を行わない施設が多いのですが、当科では１歳児から両手術を積極的に行っております。小さな乳幼児においては内径の小さな挿管チューブを使用するため、術中のチューブ閉塞のために呼吸不全が生じることがあります。当科では術中のチューブトラブルのリスクを極力減少させるために電気凝固付きハサミ、内視鏡および吸引付きドリルシステムなどの支援機器を使用しております。
５）成人の睡眠時無呼吸症候群の治療
成人においても口蓋扁桃肥大があれば小児の場合と同様に摘出術を行います。鼻腔形態の異常があり、ＰＳＧ検査にて鼻呼吸が障害されている場合には、鼻中隔矯正術、粘膜下下鼻甲介骨切除術などの手術を行います。また肥満によっても中咽頭が狭くなりますので、肥満がある場合には体重減少が必要となります。口蓋扁桃肥大や鼻腔形態の異常がなく閉塞性無呼吸が認められる場合、また肥満の患者の場合には、睡眠時の舌根部の沈下を含めた中咽頭部の閉塞が原因となっている可能性が高いため、持続的陽圧呼吸による治療を行います。ただし、ＰＳＧ検査上の低呼吸無呼吸指数（ＡＨＩ：睡眠１時間当たりの低呼吸・無呼吸の回数）が２０以上の場合に保険適応となります。
６）喉頭における気道の障害
喉頭における気道の障害の原因には、炎症による腫脹、両側声帯固定、気管挿管後の声門下狭窄などがあります。喉頭における気道狭窄が生じた場合には吸気が障害され、吸気時に喘鳴が生じることが特徴であり、早急に気管切開術が必要となります。
７）喉頭狭窄に対する喉頭腔拡大術
気管切開術を行った時には気管カニューレを切開部から挿入します。炎症による腫脹の場合には炎症が改善すれば喉頭における空気の通過が可能となるので、その後カニューレを抜去し、気管切開孔は自然閉鎖します。一方、両側声帯固定や声門下狭窄の場合には何らかの方法で喉頭腔を広げる必要があります。喉頭腔を広げる手術には、声帯外方牽引術、声帯切除術、輪状軟骨切開による前方開大術などがあります。これらの手術を行い、喉頭腔が広がって安全に吸気が行えることを確認してからカニューレを抜去し、気管切開孔を閉鎖します。
８）気管切開孔閉鎖に伴うリハビリテーション
気管切開手術が必要となるのは、１）上気道狭窄による呼吸困難がある場合、２）人工呼吸に伴う気管挿管の期間１週間以上に渡る場合、３）咳払いが弱く下気道に溜まった痰を喀出できない場合、以上の３つの場合です。逆に、気管切開を閉じることができる条件は、これらが全て解決されたとき、すなわち、１）空気の通過の障害となる上気道狭窄がない、２）人工呼吸器を要しないほどの十分な呼吸能力、３）咳払いによる痰の喀出が可能、これに加えて、４）安全に嚥下ができる、以上の４項目になります。気管切開孔閉鎖を行うためには、呼吸、咳払い、嚥下の能力を評価し、病状に合った形状のカニューレを選択することが必須となります。
３．研究について
我々のグループで、最も力を入れている研究テーマは「発声時の喉頭閉鎖の程度の調節方法の開発」です。
１）音声の性質と喉頭閉鎖の程度との関連性
音声に個人差があることは誰しも気がついていると思います。音声の個人差の１つに発声時の声帯の内転の程度があります。発声時の声帯の内転の程度が弱い場合には声門の隙間が大きくなり、隙間を空気が通過する時に雑音が生じて、息が漏れたような声になります。逆に声帯の内転が強く生じた場合には、ガラガラ声になります。声帯に何も問題がなくても人間の音声が様々である原因の１つが喉頭閉鎖の程度の相違にあります。
２）機能性音声障害における音声治療経過中の声門閉鎖の程度の変化
機能性音声障害は、「音声に異常が認められるにもかかわらず、声帯にその原因となる病変が認められないもの」です。機能性音声障害において音声に異常が生じる原因は声帯を含む喉頭の閉鎖の程度が不適切さにあります。我々は、機能性音声障害症例において息こらえやハミングなどの音声治療で用いられる様々な訓練動作を行った時の喉頭閉鎖の程度を定量化することにより、機能性音声障害における喉頭閉鎖の程度を是正する最適な方法を確立したいと考えています。
３）Electroglottographyを用いた声門閉鎖の程度の評価法
Electroglottographyでは２つの電極を頸部皮膚表面の甲状軟骨の左右の部分に接触させ、微量の電流を流します。声帯振動において、声帯間が接触したときには電流が流れ、離れた時には電流は流れなくなるため、声帯の接触面積を反映した波形が得られます。
４）内視鏡画像上での声門上部閉鎖の程度の評価法
喉頭においては声門のみではなく声門上部もまた閉鎖します。声門上部とは解剖学的には仮声帯と披裂喉頭蓋括約部のことであり、声門上部の閉鎖が強くなるほど見かけの声帯の面積が小さくなります。我々は見かけの声帯の面積を計測することにより声門上部閉鎖の程度を定量化しております。上段は喉詰め発声の症例にハミングを行ってもらった時の喉頭所見、下段は音声衰弱症の症例に息こらえ発声を行ってもらった時の喉頭所見の変化を表しています。
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